- 서울시립대학교 캠퍼스타운사업 -

2023년 ｢임팩트 멘토링｣ 신청서

구분	□ 예비창업자				□ 기창업자 (사업자등록번호: )
신청자 정보	성 명			소속		*대학, 직장 등 현재 소속
	생년월일			연락처		(휴대전화)
						(E-mail)
회사명			창업아이템
상담 희망 분야 ( 표시)	분 야		내 용
	아이템 발굴		□ 창업아이템 발굴 □ 사업계획서 작성 □ 창업지원 제도 및 사업 소개
	제품 개발		□ 시제품 개발 및 양산 □ 시장 조사 및 검증 □ 연구개발 및 아이템 향상
	사 업 화		□ 지식재산권 □ 인수 및 합병 □ 기술이전 □ 영업 & 마케팅
	경 영		□ 인사노무 □ 세무&회계 □ 조직경영 □ 자금&투자 □ 계약관리
	기 타		(*작성자 기입)
멘토링 내용	*적절한 멘토 매칭을 위해 상세 기입
멘토링 희망 일자	*희망하는 멘토링 일자 및 방식(대면/비대면)을 두 개 이상 기입(1회에 2시간) ex) 2023.01.01.(월) 16:00-18:00 (대면) 2023.01.02.(화) 13:00-15:00 (비대면) * 대면 멘토링을 권고함
상기와 같이 멘토링을 신청합니다. 붙임서류 : 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부. 2023년 월 일 신청자 : (인) 서울시립대학교 캠퍼스타운사업단장 귀하

[서식 3_개인(기업) 정보 수집·이용·제공 동의서]

- 2023년 「임팩트 멘토링」

개인[기업] 정보 수집·이용·제공 동의서

서울시립대학교 캠퍼스타운사업단에서는 운영에 필요한 개인(기업)정보를 정보주체의 동의를 얻어 아래와 같이 이용하고자 합니다.

개인(기업)정보 수집 및 이용에 관한 사항

가. 개인(기업)정보 수집 목적 및 이용 항목

① 수집 목적 : 서울시립대학교 캠퍼스타운사업 임팩트 멘토링 신청 관리(이력관리 등)

② 이용 항목 : 성명, 소속, 생년월일, 휴대폰 번호, 이메일, 회사명, 사업자등록번호, 창업아이템 등 멘토링 운영 및 관리에 필요한 정보 일체 등

나. 개인(기업)정보의 보유 및 이용 기간 : 기입된 정보는 신규·연장 입주기업 신청/심사 관리, 입주 후 기업 운영 및 관리(이력관리 등)를 위해 사용되며 작성일로부터 5년 간 보관(멘토링 사후관리 등을 위함)

다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 서울시립대학교 캠퍼스타운 임팩트 멘토링 신청 대상 제외

2. 개인(기업)정보의 제3자 제공에 관한 사항

가. 제공받는 자 : 정부 기관 및 지방자치단체

나. 제공받는 자의 이용목적 : 캠퍼스타운사업 성과관리, 평가, 정책자료 활용

다. 제공할 개인(기업)정보의 항목 : 개인식별정보, 기업정보 일체

라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 서울시립대학교 캠퍼스타운 임팩트 멘토링 신청 대상 제외

※ 개인(기업)정보는 추천 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인(기업)정보보호법 제15조 제1항(개인(기업)정보의 수집․이용)에 의거하여 개인(기업)정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인(기업)정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인(기업)정보 제공을 동의합니다.

동의함 (      )     동의하지 않음 (      )

2023년  월   일

기 업 명 :

대 표 자 :        (서명)

서울시립대학교 캠퍼스타운사업단장 귀하

개인정보 정보 수집·이용·제공 동의서

서울시립대학교 캠퍼스타운사업단은 2023년 임팩트 멘토링 운영과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 2023년 임팩트 멘토링 운영 관련 상담내역 관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 성명, 연락처(핸드폰번호, e-mail), 소속, 생년월일, 회사명, 창업아이템, 사업자등록번호 등

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의하십니까?

□ 동의함     □동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 서울시립대학교 캠퍼스타운사업단

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 임팩트 멘토링 운영 관련 자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

□ 동의함     □동의하지 않음

귀하께서는 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있고, 동의 거부에 따른 불이익이 없습니다.

본인은 상기 내용에 대하여 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집․이용․제공에 동의합니다.

2023년    월     일

동의자  성명 :                   (서명)